“按病种”支付改革扩面提速，控费源于“医保基金差钱了”？

摘要：“部分药物开不出那么多了”、按病种“某些医院的支付医用耗材已经限用”……临近2018年春节，多地医院纷纷传出严控医疗费的改革消息，那么，扩面控费这样大规模的提速集中控费，又是源于医保怎么一回事？

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 王晓慧 北京报道

“部分药物开不出那么多了”、“某些医院的按病种医用耗材已经限用”……临近2018年春节，多地医院纷纷传出严控医疗费的支付消息，那么，改革这样大规模的扩面控费集中控费，又是提速怎么一回事？

“控制医疗费用的不合理增长，是源于医保近年来医改的重要目标，其中，基金限制部分耗材的使用，是控费的方式之一。”1月10日，西北大学公共管理学院社会保障学系副主任翟绍果接受《华夏时报》记者采访时表示，我国医疗卫生事业进入快速发展阶段，医疗费用上涨较快，同时，医药费用结构和增长情况也存在一定的不合理因素，其中就包括药品、大型医用设备检查治疗和医用耗材收入占比较高等，针对这些不合理的支出进行控费是大势所趋，作为医改重头戏之一，医保控费已开始打响2018年医改“第一枪”。

据记者了解，近日，广西、浙江、四川、河南等多个省份陆续密集发布扩大按病种收付费范围的通知，至此，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。按病种付费改革的范围扩展明显提速。

“按病种”支付改革扩面明显

多年来，“看病难、看病贵”依然是我国目前医疗服务中的主要矛盾，其中，药价虚高、耗材价格虚高是一个重要因素。

根据国家卫计委2016年公布的全国财务年报数据来看，公立医院的百元医疗收入（不含药品收入）中，消耗卫生材料占29.08元。虽然比此前高达45%甚至50%以上的占比而言，控费效果已经非常明显，但是，控制在20%以下甚至更低，才是改革的目标。

为此，严格控制公立医院医疗费用过快和不合理增长早已成为国家医药卫生体制改革的重点工作，同时，一系列的政策文件也相继推出。

2015年国办印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》均强调，力争到2017年，试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。同时明确，“到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下。”

2018年伊始，医保支付又通过大面积推行“按病种付费”来降低“按项目付费”的占比进行控费。按病种付费一度被认为是当前最具有前景的医保预付费支付方式之一。“按病种付费”则可以起到疾病在医保支付的“总量控制”的作用。

“目前，大部分地区试点的按病种支付都不是严格意义上的DRG（按病种分组），而是单病种限价或者单病种定价，由于医疗服务成本核算工作开展困难且跟不上需要，单病种价格的谈判和确定基本上都是根据近3年的平均费用，同时考虑一定的增幅和去除不合理的因素，所以具体到单个病种价格上，有高出也有低于医疗服务成本价格的，但是总体来看，按病种支付对于控制医保费用是有很好的积极作用的。”山东大学卫生管理与政策研究中心王海鹏表示，在试点阶段，按病种支付的大都为常见病，这符合先易后难的做事规律，但随着经验的积累和过程的改进，未来按病种支付将逐步扩展疾病范围，覆盖到绝大部分的病种。

控费不会造成医疗服务下降

如此大规模的集中控费，是否会影响医疗服务质量？而这，是否又是“医保基金见底”的前兆？

根据人社部官网的最新数据显示，截止到2017年10月，医保基金收入14510.7亿元，基金支出11047.7亿元。而2016年医保基金总收入13084亿元，支出10767亿元。同时，截止到2016年年末，城镇基本医疗保险统筹基金累计结存9765亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1993亿元），个人账户积累5200亿元。也就是说，总体而言，医保基金依然是收入大于支出，基金运行总体平稳。目前来看，医保基金“不差钱”。

就此，国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非表示，医保管理部门通过改革支付方式原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

也就是说，医保控费控的是医疗机构的费用总额，而非针对群众个体。

“医保控费不是不让群众用好药、享受优质服务，而是要求医疗机构加强技术和管理，减少费效比不高的辅助用药、超常规用药和不合理的医用耗材，降低单项医疗成本，在保证质量的同时将医疗总费用降下来。”翟绍果称。

那么，什么是不合理的耗材？举个例子，在手术过程中，一根免打结缝合线700元左右，而一根普通的缝合线只要几块钱，在手术中，手术视野比较深、手工操作困难、用手打结会影响到牢固性或可靠性的时候，肯定是要用免打结线。但是，如果对于一些没必要用的小手术也用了此类缝合线，那就是不合理耗材，费用势必就会大大增高。

“传统的观点认为，医疗质量和医疗费用是正相关的，要想保证医疗质量就必须增加药品、检查、耗材等方面的投入，相应地，医疗费用就会增加。不过，我对这种看法持反对意见。如果按病种付费能够与临床路径有效地结合起来，使医务人员的诊疗操作更加规范，不仅能够保证医疗质量，而且可以有效抑制医疗费用的不合理上涨。”王海鹏称。

就此，翟绍果建议，加大大数据在控费和医疗服务方面的应用，利用现代信息技术实时监控监测。

近日，湖北省开启了医疗服务智能监管，而这也是首个省级医疗服务智能监管系统上线。该系统具备实时对医生在执行医疗质量安全和控费政策中出现的错误行为进行提醒和告诫的功能，同时，对控费的重点指标，如药占比、例均费用以及重点药品、耗材的使用情况进行排名等多项功能，有利于在合理控费的同时监管医疗服务质量。

责任编辑：李明徽；主编：陈岩鹏