特别约定暗藏猫腻  江苏镇江保险合同点评结果出炉

中国消费者报报道（记者薛庆元）从去年12月份开始，特别江苏省镇江市市场监管局、约定市消费者协会联合开展了保险合同格式条款评审活动，暗藏并委托镇江市消费者协会法律专家委员会的猫腻法律专家开展点评工作。近日，江苏结果点评结果正式出炉。镇江

据了解，保险本次评审主要针对消费者常见的合同医疗险和家财险两个种类，共收集了20家保险公司的点评79份合同予以点评。评审发现，出炉20家保险公司的特别主合同基本符合规范要求，但在特别约定的约定条款中存在两类问题。针对评审中发现的暗藏问题，镇江市市场监管局、猫腻市消协将会同有关部门对相关保险公司进行约谈，江苏结果敦促相关企业进行整改，切实保护消费者合法权益。

单方限定涉重大利害关系未提示

条款：

“医院范围：本保险医疗相关保障限定经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及以上的综合性或专科公立医院，或保险人认可的公立医疗机构，且仅限于上述医院的普通部。其中质子重离子医疗保险责任指定医疗机构仅限上海市质子重离子医院本部。”

“本产品医疗机构为中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院。北京市平谷区、密云区和怀柔区的所有医疗机构、山东省栖霞市的所有医疗机构、河南省通许县的所有医疗机构、河北省承德市兴隆县中医院、四川省宜宾市的所有医疗机构、四川省雅安市雨城区人民医院、四川省雅安市第二人民医院除外。”

“在保险期间内，被保险人因发生意外伤害事故，在二级以上（含二级）公立医院或保险人认可的医疗机构治疗而支付的符合保险单签发地社会医疗保险规定的可报销的医疗费用，保险人在扣除其他途径已经获得的补偿后对一次事故中的100元以内（含100元）的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按90%的比例在保险金额内予以补偿；每次事故门、急诊检查费赔付限额300元。”

“经投保人和保险人双方约定，被保险人发生保险事故时，保险人将按照被保险人保险事故发生时的职业类别调整意外身故及残疾保险金给付标准，具体给付标准为：100%（一类）、100%（二类）、100%（三类）、40%（四类）、15%（五类）、10%（六类）、0%（七类）。”

评析：

上述约定对就诊医院和保险金给付标准进行限定，涉及减轻或免除保险人自身责任，保险人对此应当履行提示及明确说明义务，但该部分条款未以显著方式提醒消费者注意，并按照消费者的要求予以说明，未达到提示及明确说明义务的基本要求。上述条款有侵害消费者知情权、选择权和公平交易权等嫌疑，属于减轻或免除经营者责任的条款。

法规：

《民法典》第四百九十六条第二款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《消费者权益保护法》第二十六条规定：经营者在经营活动中使用格式条款的，应当以显著方式提请消费者注意商品或者服务的数量和质量、价款或者费用、履行期限和方式、安全注意事项和风险警示、售后服务、民事责任等与消费者有重大利害关系的内容，并按照消费者的要求予以说明。

保险合同生效时间暗藏陷阱

条款：

“保险费未交清前，保险合同不生效。”

“除另有书面约定外，投保人未在本保险合同约定的付费日期前一次性足额交纳全部保险费或约定的首期保险费的，本保险合同不生效。”

“本合同的保险期间以保单载明的起止时间为准，保险责任自保险人同意并签发保险单且投保人已缴付保险费开始。”

评析：

通常情况下，保险合同期限应当按照保险单载明的保险期限，即该保险单注明的时间。上述三款约定属于特别约定，应当明确告知投保人并与投保人达成一致，而不是仅在保险单中利用格式条款由保险人单方面表述。该条款涉嫌侵害消费者的公平交易权，属于排除消费者权利的条款。

法规：

《民法典》第四百九十条规定：当事人采用合同书形式订立合同的，自当事人均签名、盖章或者按指印时合同成立。第五百零二条规定：依法成立的合同，自成立时生效，但是法律另有规定或者当事人另有约定的除外。

《保险法》第十三条第三款规定：依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

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什么是格式条款

格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

 

责任编辑：赵英男