“医疗、医保、医药”联动是关键 慢病管理将成分级诊疗突破口

摘要：在医改规划的医疗医保医药收官之年，分级诊疗“攻坚战”终于吹响了号角。联动 华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 王晓慧 北京报道    在医改规划的关键管理收官之年，分级诊疗“攻坚战”终于吹响了号角。慢病    5月22日，将成在国务院新闻办公室举行的分级国务院政策例行吹风会上，国家卫生计生委副主任孙志刚表示，诊疗建立分级诊疗体系已纳入今年医改工作重点，突破目前正在将高血压、医疗医保医药糖尿病等慢性病的联动管理作为分级诊疗的重点。    “通过几年试点的关键管理摸索，分级诊疗的慢病推行遇到了很多问题，国家将采用‘医疗、将成医保、分级医药’联动的诊疗办法重点推进后面的改革，目前通知已经发出，下一步的重点就在各地的落实。”5月26日，北京市卫生局宣传中心主任马彦明接受《华夏时报》记者采访时表示。    记者同时了解到，将慢病作为分级诊疗突破口相对容易操作，也就是说，鼓励慢性病人直接在社区拿药和复诊。
医疗资源布局不合理        事实上，早在2009年的深化医改方案中就已明确提出了“鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度”的分级诊疗制度，但时隔多年，仍尚未在全国推开，曾经参与试点的部分地区也最终因财政投入少、医疗服务定价不合理以及医保支付制度不完善等诸多问题而停滞不前。    “人和药是试点中遇到的最大问题，也是下一步改革的重点。”5月26日，北京市医管局相关负责人接受《华夏时报》记者采访时表示，分诊医疗需要让医生和药物都“分流下沉”。    除此之外，我国财政虽然在政策上向基层倾斜，但实际投入还是通过医保渠道集中到大医院了。以北京为例，近5年北京在医疗上的财政投入达千亿，从直接投入来看，基层获得的补偿比例高于大医院，但事实上，医保才是更重要的财政投入渠道，当病人都涌到大医院时，总量上的资金投入还是集中在上层的大医院。    为了解决这些问题，2013年卫生系统一度出现了“医联体”这个新动向，也就是通过纵向的医联体，大型公立医院与二级医院、社区卫生服务中心联合，从而推动优质医疗资源的纵向流动，提升基层医疗服务能力，并且实现分级诊疗和双向转诊的目标。但是由于大医院与社区医院药品目录和品规的区别，依然会出现“同样是主任医师，在社区不能开出三甲医院的药”的情况。    卫计委此前预估，到2020年，中国居民平均就诊次数将达到5.5-6次，住院率将达到14%-16%，医疗卫生资源供给约束与卫生需求不断增长之间的矛盾将进一步加剧。同时，随着城镇化的推进、老龄化程度的加剧以及生育政策的调整，部分地区医疗资源不足的问题将日益凸显。
“三医”联动是关键        分级诊疗体系是解决“看病难、看病贵”的重要手段，医疗、医保、医药的联动则是分级诊疗成败与否的关键。    “不论是发达国家还是发展中国家都在推进分级诊疗，可以说这是医疗体制改革的一个必然方向，但需要医疗、医保和医药三医联动。”5月26日，对外经济贸易大学保险学院医疗中心于宝荣教授接受《华夏时报》记者采访时强调，三点中最重要的就是医保的支付，通过医保支付方式的改变可以有效地将三个部分结合到一起。    于宝荣介绍，国外的慢性病人大部分都是按人头付费，也就是病人不管是在基层还是大医院，医生都是病人的代理人，费用可包干给基层也可包干给大医院，中间的治疗和转诊均由包干的医疗机构支付，从而引导医疗机构降低医疗成本，规范诊疗行为，有效地促进了慢性病人、康复患者向基层转移。    由此可见，医保付费方式改革是控制医疗费用、规范医疗行为的有效路径。    但事实上，我国大部分地区医保基金依然实行的是“按服务项目付费”，医院提供服务项目越多，收费就越多，导致医药费用快速增长。虽然部分地区也有意推行按人头付费、按病种付费等医保付费方式的改革，但由于缺乏科学的测算和分析，加之医疗服务成本核算不透明、信息系统不健全等问题，导致医保基金的控费作用难以有效发挥。    “为了控制医保费用，目前各大医院采取的都是总额预付的办法，一旦进行分级诊疗，社区医院总额预付是否会取消？如果依然按照现有制度的话无疑会制约分级诊疗的发展。”上述医管局人士强调。    所谓总额预付，是目前医保付费常用模式当中的一种，即医保经办机构每年向定点医疗机构划拨一定的总额，在此基础上，医院有结余则留用，超支则与医保机构分担。此办法在控制医保支出方面确实有很大的效果，但同样是因为有这样的总额控制，每到年末，“医保病人入院难”的问题时有发生。    “虽然有很多人都在抱怨总额预付，但在控制费用上是有效的，因此短期内不会取消。”于宝荣表示，总额预付的额度主要是由医保基金筹资的总盘子决定的，因此，当务之急就是增加医保资金的筹资能力和水平，同时，增强医院的管理能力，减少医院不合理的医保支出。    就此，国务院办公厅近日印发的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》中明确规定，2015年是全面深化改革的关键之年，要全面推进医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，全面完成“十二五”医改规划目标，不断提高医疗卫生服务水平，加快健全基本医疗卫生制度，努力打造健康中国。