医院纠结医保总额控制

摘要： 北京公立医院改革试点方案中，医院医保提出了建立医保资金总额预付制，纠结以提高医保基金使用效率。总额

    华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 王晓慧 北京报道
    11月26日，控制在北京某三级甲等医院血管外科住了两天，医院医保做了一系列艾滋、纠结乙肝、总额心电图等术前检查后，控制王淑兰（化名）办理了出院手续。医院医保
    预约手术前，纠结王淑兰及其家属被科室医生约谈，总额称其静脉曲张的控制病情较轻，无需动刀，医院医保建议出院吃药治疗，纠结尽管她自身感觉较差，总额希望通过手术彻底解决病痛，但最终王淑兰还是被医院劝回了家。
    据记者了解，像王淑兰这样不属于危重病情的患者，近期不少都被该院住院科室建议出院保守治疗或延期手术，这样的行为不得不让人质疑是否与医院年底医保预付额度超标有关。
    随即，记者同上述科室医生进行核实，该医生虽然否定了上述行为是为了控制医保额度，但却并不否认该院的医保总额已超，而且超出指标不止两成。
    “这种行为不排除是为了控制医保总额而推诿病人，医院也不愿意这样。但如果真的超出医保总额预付的额度，超出的部分医院也要分担一些，而这个额度直接与科室的考核挂钩，哪个科室超得较多，年终奖就会泡汤了。”北京某医院一工作人员告诉本报记者，去年，该院部分科室由于医保总额控制得比较好而额外获得了奖金。
    医院医保总额整体告急
    北京公立医院改革试点方案中，提出了建立医保资金总额预付制，以提高医保基金使用效率。按照该制度，医保基金每年根据医院上一年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定每个医院的医保定额年度指标。超过年度定额的费用，由医保基金和医院按比例分担。
    截止到目前，北京已有33家医院实行医保总额预付制。
    “按照以往经验，年底结算的时候，几乎每家公立医院都会超出一些，但由于是试点阶段，医保机构也会给医院留出5%-10%调节的空间，超出的部分双方可以通过协商进行分摊。”北京市医管局一工作人员告诉本报记者，每家试点医院都会从年初就开始控制用量，将医保预付的指标分解，但超标情况依然较普遍，去年参加医保总额预付试点的朝阳、友谊等几家医院均出现了不同程度的超额现象。
    记者随后从朝阳、友谊、同仁等几家医院获悉，这些医院上半年的医保总额运行情况均相对平稳，但由于下半年是患者突击开药的高峰，因此，这些医院医保总额会相对紧张。
    “医保除了考虑总额外，同样会考虑‘次金’方面的因素，也就是每人次所涉及到的费用，我们无法控制就诊人数，但可以掌控‘次金’的费用。”朝阳医院宣传中心主任杨淑玲告诉记者，医保总额是根据每人次乘以总共人数得出来的数据，朝阳医院的“次金”费用控制得非常好，因此，医保总额预付的出入不会太大。
    记者在采访中获悉，北京实行医保总额预付制的医院上半年的医保总额预付大都用去了全年计划额度的一半左右，按此进度，年底均会面临“超标”压力，而其它新增的县级等医院情况更是不容乐观。
    对于记者问及的医院当年的额度问题时，院方均以“不便透露”或者“不清楚”为由拒绝了记者的采访。而据媒体公开报道，医保基金为二级医院设定的额度大都在2亿元左右。
    明年比例或有上调
    一直以来，医保基金在部分医院眼中俨然就是块“唐僧肉”，而“总额预付”正是对医院“啃医保”的釜底抽薪之计，但经过一年的试点经验来看，此法无疑是把双刃剑。
    “医保总额预付超标与否，跟医院自身有着很大利益联系。”上述医管局工作人员告诉记者，如果医院控费成效显著，年初的预算总额没有花完，结余部分可以由医院留用，而以前则是直接划归医保部门，这无疑增强了公立医院参与试点的积极性。
    但是，“结余”还是“超标”，依然让医院纠结。因为，考虑到价格等因素，试点医院2012年的总额预算费用每年都会有所上调，比如，友谊医院和同仁医院2012年的总额预算计划额度都比去年增加了10%，而这个上调的基数大都源于上一年的额度。如果“超标”，下一年或还能申请到更高的调节比例，但医院需要为此付出的代价就是，对于医保支付的超额部分，试点医院需同医保基金按一定比例分担。
    众所周知，推行“总额预付”医保新政，其主要目的是为了强化对医疗行为的控制，这把剑一旦利用不好，难免不会伤及无辜。
    “为了避免超标，有的医院或会出现将重病患者向未实施医保总额预付的医院转移，或者多开自费药的现象。因此，相关机构需加大监管力度和处罚力度。”人保部社会保障研究所医疗研究室一研究员表示。
    而医管局的工作人员则告诉本报记者，年底前将会继续扩大医药分开改革的试点范围，具体试点医院名单将于近期公布，相关部门也会考虑适当调高明年部分医院医保总额预付的上调比例。